28/10/2026
🧠 Neuropatías craneales: fáciles de ver, difíciles de diagnosticar
Revisión del San Raffaele de Milán en Neurology Clinical Practice. El problema que plantean es real: la literatura está fragmentada en revisiones de un solo par craneal, y el término se usa igual para el nervio periférico y para el núcleo del tronco, que no son lo mismo.
🔍 El orden que proponen
Primero el patrón clínico: ¿mononeuropatía, varios pares, o distribución que no corresponde a ningún nervio?
Después, tres pasos en este orden.
Resonancia, para descartar lo estructural: tumor, infiltración, isquemia, desmielinización, conflicto neurovascular.
Punción lumbar, si la imagen no resolvió.
Y electrofisiología al final, para separar axonal de desmielinizante.
🩺 Cuándo puedes saltarte la resonancia
Solo en un escenario: parálisis facial aislada que sea Bell o Ramsay Hunt. La diferencia entre ambas la hacen las lesiones cutáneas o mucosas por varicela zóster. Sin rasgos atípicos, no hace falta nada más.
Y hay tres cuadros que, con resonancia normal, se quedan ahí:
Parálisis aislada del III o del VI en mayor de 50 años con factores de riesgo cardiovascular o diabetes: microvascular.
Dolor trigeminal unilateral en una o más ramas, con imagen normal o conflicto neurovascular: neuralgia del trigémino.
Vértigo agudo con náusea e inestabilidad de la marcha: neuritis vestibular.
💧 Lo que dice el líquido
Pleocitosis apunta a infección, compromiso meníngeo o, si es leve, a sarcoidosis.
Disociación albuminocitológica apunta a las inflamatorias: Guillain-Barré, Miller Fisher, CIDP.
📊 Qué tan seguido se afectan los pares
En Miller Fisher, parálisis facial en 40 a 50% y disfagia en 25%.
En Guillain-Barré, parálisis facial en cerca del 50%, típicamente bilateral. Puede ser la única manifestación, y la debilidad bulbar rápidamente progresiva con compromiso de miembros superiores define la variante faringo-cérvico-braquial.
En CIDP típica solo 10%, pero en MADSAM, su variante atípica, hasta la mitad, y ahí suele ser unilateral y refractaria.
En neurosarcoidosis: afecta a 5 a 10% de los sarcoidosos, y de esos toma pares craneales en 50 a 60%. El facial es el más frecuente, bilateral en hasta un tercio.
En arteritis de células gigantes, parálisis oculomotoras en hasta 20%.
🧬 Dos entidades que vale conocer
Las paranodopatías, con anticuerpos contra proteínas del nodo y paranodo, afectan pares craneales en más de un tercio. Y aquí está el dato accionable: responden mal a inmunoglobulina y mejoran con terapias anti-CD20.
CANOMAD, neuropatía atáxica crónica con anticuerpos antidisialosil: oftalmoplejía en 90%, síntomas bulbares en más de 60%, facial en 25%. Un tercio desarrolla un trastorno linfoproliferativo.
⚠️ Y los que no son neuropatía
La tabla de imitadores es media consulta de UCI: botulismo, miastenia anti-MuSK, orbitopatía de Graves, aneurisma, fístula carótido-cavernosa, apoplejía hipofisaria, trombosis de senos venosos con hipertensión intracraneal, meningitis carcinomatosa.
🏷️ Es una propuesta
El algoritmo es de los propios autores y no está validado prospectivamente. Lo presentan para llenar un vacío, no como protocolo probado. Úsalo como orden de trabajo, no como regla.
💡 Para la cama
Antes de pedir nada, define el patrón: un nervio, varios, o algo que no respeta territorio nervioso. Eso ya te cambia la lista.
Si el facial está aislado y hay vesículas, es Ramsay Hunt y no necesitas imagen. Si hay cualquier cosa atípica, sí.
Y si ves varios pares craneales juntos, piensa en base de cráneo y meninges antes que en el nervio.
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