Grupo de Estudos em Humanidades Médicas Albert Schweitzer

10/07/2024

Monumento a Albert Schweitzer no centro histórico de Estrasburgo.

16/04/2022

Casa de Albert Schweitzer em Kaysersberg, Alsácia, Fraça. Ali funciona um museu dedicado ao humanista, atualmente em restauração.

31/01/2018

Baseado em princípios tão irrealizáveis quanto as reivindicações do Manifesto Comunista, o SUS oferece neurocirurgia para retirada de câncer encefálico, mas falta anti-hipertensivo ou insulina para o diabético.

O surto de febre amarela é mais um capítulo da incompetência histórica de nossas autoridades de saúde pública.

04/12/2017

Medicina Moderna – Primeira parte

O século XIX é definido, dentro da cronologia da história da medicina, como a transição entre a medicina renascentista-iluminista e a medicina contemporânea, cujo início é muito debatido (inclusive, para a existência de uma medicina contemporânea tardia após o advento do diagnóstico por imagem).
A prática da medicina mudou em face dos rápidos avanços na ciência, bem como novas abordagens dos médicos. Os médicos do hospital começaram uma análise muito mais sistemática dos sintomas dos pacientes no diagnóstico. Entre as novas técnicas mais poderosas foram a anestesia e o desenvolvimento de salas de operações anti-sépticas e assépticas. Curas efetivas foram desenvolvidas para certas doenças infecciosas endêmicas. No entanto, o declínio em muitas das doenças mais letal deveu-se mais às melhorias na saúde pública e na nutrição do que aos avanços na medicina.
A medicina foi revolucionada no século 19 e além por avanços em química, técnicas de laboratório e equipamentos. As antigas ideias de epidemiologia das doenças infecciosas foram gradualmente substituídas por avanços em bacteriologia e virologia.
Na década de 1830, na Itália, Agostino Bassi traçou a doença de sarna para muscardina para microorganismos. Enquanto isso, na Alemanha, Theodor Schwann liderou a pesquisa sobre fermentação alcoólica por fermento, propondo que os microorganismos vivos fossem responsáveis. Os principais químicos, como Justus von Liebig, que procuram apenas explicações físico-químicas, criticaram essa afirmação e alegaram que Schwann estava regredindo para o vitalismo.
Em 1847, em Viena, Ignaz Semmelweis (1818-1865), reduziu dramaticamente a taxa de mortalidade das novas mães (devido à febre infantil), exigindo que os médicos limpassem as mãos antes de comparecer ao parto, mas seus princípios eram marginalizados e atacados por colegas profissionais.

O eminente cientista francês Louis Pasteur confirmou as experiências de fermentação de Schwann em 1857 e depois apoiou a hipótese de que leveduras eram microorganismos. Além disso, ele sugeriu que tal processo também poderia explicar a doença contagiosa. Em 1860, o relatório de Pasteur sobre a fermentação bacteriana de ácido butírico motivou o colega francês Casimir Davaine a identif**ar uma espécie similar (que ele chamou de bacteridia) como patógeno da doença mortal do antraz. Outros descartaram "bacteridia" como um mero subproduto da doença. O cirurgião britânico Joseph Lister, no entanto, tomou estas conclusões a sério e, posteriormente, introduziu antisepsia para tratamento de feridas em 1865.

O médico alemão Robert Koch, observando o relatório do alemão Ferdinand Cohn sobre um estágio de esporos de uma determinada espécie bacteriana, rastreou o ciclo de vida das bacteridias de Davaine, identificou esporos, inoculou animais de laboratório com eles e reproduziu o antraz - um avanço para a patologia experimental e a teoria dos germes de doença. O grupo de Pasteur adicionou investigações ecológicas que confirmam o papel dos esporos no cenário natural, enquanto Koch publicou um tratado histórico em 1878 sobre a patologia bacteriana das feridas. Em 1881, Koch relatou a descoberta do "bacilo tuberculoso", cimentando a teoria dos germes e a aclamação de Koch.

Após o surto de uma epidemia de cólera em Alexandria, no Egito, duas missões médicas foram investigar e atender os doentes, uma foi enviada por Pasteur e outra liderada por Koch. O grupo de Koch voltou vitorioso em 1883, tendo descoberto o patógeno da cólera. Na Alemanha, no entanto, os bacteriologistas de Koch tiveram que competir contra Max von Pettenkofer, principal proponente da teoria miasmática na Alemanha. Pettenkofer admitiu o envolvimento casual das bactérias, mas sustentou que outros fatores ambientais eram necessários para torná-lo patogênico e se opunham ao tratamento da água como um esforço mal direcionado em meio a formas mais importantes de melhorar a saúde pública. A epidemia de cólera maciça em Hamburgo em 1892 devastou a posição de Pettenkoffer e cedeu a saúde pública alemã à "bacteriologia de Koch".
Ao perder a rivalidade de 1883 em Alexandria, Pasteur trocou a direção da pesquisa e introduziu sua terceira vacina contra a vacina contra a raiva - a primeira vacina para humanos desde Jenner para a varíola. De todo o mundo, as doações foram investidas, financiando a fundação do Instituto Pasteur, o primeiro instituto biomédico do mundo, que abriu em 1888. Junto com os bacteriologistas de Koch, o grupo de Pasteur - que preferiu o termo medicina liderada por microbiologia na nova era da "medicina científ**a" sobre a bacteriologia e a teoria dos germes. Aceito de Jakob Henle, os passos de Koch para confirmar a patogenicidade de uma espécie tornaram-se famosos como "postulados de Koch". Embora o tratamento proposto para a tuberculose, a tuberculina, aparentemente falhou, logo foi utilizado para testar a infecção com as espécies envolvidas. Em 1905, Koch foi premiado com o Prêmio Nobel de Fisiologia ou Medicina, e continua renomado como o fundador da microbiologia médica.

Um grande avanço na epidemiologia veio com a introdução de mapas e gráficos estatísticos. Eles permitiram uma análise cuidadosa das questões de sazonalidade em incidentes de doenças, e os mapas permitiram que os funcionários da saúde pública localizassem locais críticos para a disseminação da doença. John Snow em Londres desenvolveu os métodos. Em 1849, ele observou que os sintomas da cólera, que já reivindicavam cerca de 500 vidas dentro de um mês, eram vômitos e diahrrea. Ele concluiu que a fonte de contaminação deve ser através da ingestão, em vez de inalação como se pensava anteriormente. Foi essa visão que resultou na remoção de The Pump On Broad Street, após o que as mortes por cólera caíram depois. A enfermeira inglesa Florence Nightingale foi pioneira na análise de grandes quantidades de dados estatísticos, utilizando gráficos e tabelas, com relação à condição de milhares de pacientes na Guerra da Criméia para avaliar a eficácia dos serviços hospitalares. Seus métodos se mostraram convincentes e levaram a reformas em hospitais militares e civis, geralmente com o apoio total do governo.

No final do século XIX e início do século 20, os estatísticos ingleses liderados por Francis Galton, Karl Pearson e Ronald Fisher desenvolveram ferramentas matemáticas, como correlações e te**es de hipóteses que possibilitaram análise muito mais sofisticada de dados estatísticos.
Durante a Guerra Civil dos EUA, a Comissão Sanitária recolheu enormes quantidades de dados estatísticos e abriu os problemas de armazenamento de informações para acesso rápido e busca mecanicamente de padrões de dados. O pioneiro foi John Shaw Billings (1838-1913). Um cirurgião sênior da guerra, Billings construiu a Biblioteca do consultório geral do cirurgião (agora a Biblioteca Nacional de Medicina), a peça central dos modernos sistemas de informações médicas. Billings descobriu como analisar mecanicamente dados médicos e demográficos, transformando os fatos em números e perfurando os números em cartões de papelão que poderiam ser classif**ados e contados por máquina. As aplicações foram desenvolvidas por seu assistente Herman Hollerith; Hollerith inventou o sistema de cartão de perfuração e contra-classif**ador que dominava a manipulação de dados estatísticos até a década de 1970. A empresa Hollerith tornou-se a International Business Machines (IBM) em 1911.

Os anos 1800, definidos como o período onde germinou a saúde coletiva, apresentaram ao mundo mudanças irreversíveis na forma de pensar e fazer a medicina e as ciências biológicas como um todo.

27/09/2017

ECCE HOMMO

Se você já assistiu a um seriado de crimes como CSI, você sabe que a evidência de DNA é muitas vezes o eixo que faz um caso. Combine DNA de um suspeito com o DNA encontrado na cena de um crime, e é certo que ele será o culpado. O problema é que nem sempre é tão simples. A maioria das pessoas pensa em teste de DNA como uma técnica monolítica, infalível. Mas há muitos tipos diferentes de te**es – e muitas maneiras diferentes de interpretá-los. Às vezes, em algum lugar entre o processo de recolha de provas no local e de processá-las no laboratório, algo dá errado.

Para Chen Long-Qi, um teste de DNA ruim arruinou sua vida.

Era o início da manhã do dia 25 de maio de 2009, e Chen estava em um armazém em Taiwan que ele havia alugado para trabalhar, bebendo com os amigos. Por volta das três da manhã, duas mulheres se juntaram a eles. De acordo com Chen e seus advogados, Chen saiu pouco depois para pegar sua esposa de trabalho, e, em algum momento entre 4 e 6 horas da manhã, as duas mulheres foram estupradas. Embora as vítimas não tenham acusado Chen de estupro e ninguém tenha colocado Chen na cena quando os ataques aconteceram, ele foi por fim condenado e sentenciado a quatro anos de prisão. Provas de DNA tinham o ligado ao crime.

Cinco anos mais tarde, Chen foi liberado quando um segundo teste de DNA descobriu que ele não batia com o DNA no final das contas. Nos anos em que viveu como um estuprador condenado, ele perdeu sua esposa, seu negócio e a maior parte de sua vida. Ele se recusou a ir para a prisão, vivendo em vez disso uma vida solitária como fugitivo, tomado pela depressão e vergonha.

Chen foi o que é conhecido como um “correspondência coincidente”. Os investigadores inicialmente testaram 17 marcadores genéticos no cromossoma Y a partir de uma mistura de DNA de diversas pessoas encontrada no local do crime, e o seu DNA bateu. Mas quando eles testaram um maior número de marcadores, o DNA dele não bateu. O DNA de Chen, f**aram sabendo, não era prova de um crime, mas sim a evidência de uma anomalia estatística que raramente é considerada ao avaliar a evidência de DNA: falsos positivos acontecem.

“Toda prova [de DNA] não é a mesma, e isso é muito difícil de explicar para as pessoas”, disse Greg Hampikian, professor da Universidade Boise State e diretor do Projeto Inocência Idaho, que ajudou a libertar Chen. “Até mesmo os especialistas não entendem o tempo todo.”
Assim que os perfis de DNA levaram à sua primeira condenação no tribunal dos Estados Unidos em 1987, isso tem desempenhado um papel cada vez maior na busca por justiça. O banco de dados de DNA do FBI tem crescido, incluindo mais de 12 milhões de perfis, que contribuem para dezenas de milhares de investigações a cada ano. E há uma variedade de diferentes te**es realizados no DNA usado como prova criminal, mesmo apenas dentro dos EUA. O padrão máximo de teste de DNA, para o qual a probabilidade de uma correspondência acidental é uma em um bilhão, é o teste autossômico. Mas diferentes te**es podem ser mais eficientes, adequados ou, dado cenários diferentes, rentáveis. Que teste os investigadores escolhem – além de como ele é interpretado – pode afetar muito o resultado de um caso.

Então, embora os tribunais raramente sejam céticos em relação a provas de DNA, um número crescente de acadêmicos está pondo em causa como a prova de DNA é tratada em investigações criminais. E histórias como Chen levaram Hampikian e outros a defender um maior escrutínio quando se trata de provas de DNA.

O único fato consistentemente incontestável sobre a prova do DNA é a nossa fé nele: uma pesquisa de 2005 da Gallup constatou que 85% dos americanos consideram prova de DNA como “muito ou totalmente confiável”. Outra série de estudos publicados em 2008 descobriu que os jurados acreditavam que as provas de DNA fossem 95% precisas. Uma pesquisa recente feita na Austrália descobriu que casos de agressão sexual envolvendo provas de DNA foram duas vezes mais prováveis de chegar ao tribunal e 33 vezes mais prováveis de resultar em um veredito de culpado; casos de homicídio foram 14 vezes mais prováveis de chegar a julgamento e 23 vezes mais prováveis de acabar em um veredito de culpado. Cientistas no campo às vezes se referem ao viés para a prova de DNA como o “efeito CSI”.

O DNA pode ser a prova irrefutável de que um crime foi cometido – ou no caso de muitas pessoas libertas graças a te**es de DNA, prova de que não foi cometido. Mas no caso de Chen, a evidência de DNA que erroneamente o ligou ao crime foi mais forte do que os testemunhos que sugeriam que ele era inocente.

Para entender como isso aconteceu, é importante entender um pouco mais sobre como, exatamente, laboratórios batem amostras de DNA. Analistas forenses não examinam o genoma inteiro de um suspeito, mas, sim, alguns lugares chave nele onde as populações são tipicamente diversif**adas, referidos como “marcadores”. No caso de Chen, o laboratório analisou 17 diferentes marcadores do cromossomo Y. No entanto, esse teste particular de cromossomo Y não é tão específico como o teste mais comum forense de DNA, o de região de repetições consecutivas curtas, ou STR. Ambos os te**es olham para o que é conhecido como repetições curtas, localizações genéticas no genoma de uma pessoa que contêm um trecho de DNA que é repetido várias vezes. O número dessas repetições em qualquer localização pode variar muito de pessoa para pessoa. Mas, enquanto o teste de cromossoma Y olha para apenas 17 posições em um cromossoma, o teste marcador 13 olha em 13 locais em vários cromossomas, diminuindo grandemente as probabilidades de uma correspondência acidental. As chances de que quaisquer duas pessoas (exceto gêmeos idênticos) vão corresponder a todos os 13 marcadores em um teste autossômico STR é algo em torno de uma em um bilhão.

De acordo com Hampikian, muitos laboratórios criminais ainda usam o teste que erroneamente condenou Chen, embora tenha dito que alguns laboratórios estão gradualmente gravitando em direção a 23 marcadores por teste do cromossomo Y. Teste que, eventualmente, o liberou.

Em outro caso que ilustra o efeito poderoso de provas de DNA, Hampikian está usando provas de DNA para ajudar a liberar Christopher Tapp, um homem que está na prisão desde 1998 cumprindo uma sentença de 25 anos até perpétua por homicídio, embora seu DNA não corresponda à amostra da cena do crime. Quando a polícia reabriu, em 2015, o assassinato de décadas atrás, o teste de DNA quase prendeu outro homem inocente. A polícia de Idaho Falls checou os registros do Ancestry.com para bater amostras de DNA na cena do crime, chegando a um homem chamado Michael Usry, que combinava 34 de 35 marcadores que pertenciam ao assassino. Como no teste de Chen, que estavam olhando apenas o cromossomo Y, só que desta vez eles examinaram 35 marcadores em vez do padrão de 17 ou 23.

Quando os analistas olham apenas para STRs do cromossomo Y eles estão, essencialmente, olhando para todo o cromossomo Y. O perfil genético do cromossomo Y é chamado de haplótipo, e haplótipos idênticos são passados de pai para filho, de modo que uma população potencialmente contém muitos homens com exatamente o mesmo perfil do cromossomo Y. Se eles tivessem usado um teste mais padrão, Usry provavelmente também teria batido geneticamente por coincidência e poderia ter sido condenado. Em vez disso, a polícia começou a procurar uma correspondência completa entre os seus parentes e acabou recebendo uma amostra do filho de Ursy. Um teste Y-STR padrão teria batido, mas em última análise, o teste de 35 marcadores limpou o nome de seu filho, também. Um teste de DNA errado não signif**a apenas que a pessoa errada é acusada, mas também impede as vítimas de receber a justiça que merecem.

O caso de Chen destaca outro erro com o qual Hampikian e outros estão cada vez mais preocupados: mistura de DNA.

No caso de Chen, provas de DNA entraram em jogo porque as duas vítimas no caso haviam bebido e foram incapazes de identif**ar seus agressores. Ambos os amigos de Chen admitiram ter feito s**o com as mulheres, mas alegaram que havia sido consensual. Enquanto isso, a esposa de Chen disse à polícia que seu marido tinha a buscado do trabalho em torno das quatro horas, e um carimbo de seu trabalho confirmou. Um dos amigos de Chen corroborou a afirmação de Chen, de que ele tinha deixado o armazém em torno das 04:00.

Quando os investigadores decidiram que iriam testar o DNA de sêmen na calcinha de uma das vítimas, decidiram executá-lo contra o DNA de todos os três homens que tinham estado no armazém. O DNA na calcinha era uma mistura, o que signif**a que o DNA de mais de uma pessoa foi misturado, e foi impossível dizer quais trechos de DNA pertenciam a qual pessoa. Mas pelo fato de o DNA de mais de uma pessoa ter sido misturado na amostra, isso signif**ava que havia uma probabilidade maior de que um suspeito iria coincidir com os 17 marcadores testados, porque não havia mais do que uma combinação de marcadores que iria encaixar.

“É como tirar letras de palavra cruzada para o meu nome e seu nome e misturá-las em uma tigela para retirar centenas de nomes”, disse Hampikian. “Isso torna tudo especialmente confuso.”

De acordo com os cálculos feitos mais tarde por Hampikian e sua equipe, houve uma chande de 1 em 741 de que Chen fosse coincidir com o DNA em questão – o que quer dizer que o DNA nas roupas íntimas poderia hipoteticamente coincidir com milhares de pessoas diferentes em uma cidade de 23 milhões de habitantes. O laboratório criminal que fez o teste concluiu que Chen “ou homens que compartilham a mesma linha paterna não podem ser excluídos” como suspeitos. Nesta prova, Chen foi condenado por estupro em 2012. Os outros dois homens também bateram com o DNA e foram condenados.

Chen se recusou a ir para a prisão, dizendo aos seus advogados que não iria “entrar voluntariamente na cadeia por um crime que não cometi”. Ele também contatou a Associação de Taiwan para Inocência, que imediatamente começou a trabalhar em um recurso vendo diversas falhas na convicção de Chen. Eles pediram para o DNA ser testado novamente, desta vez usando um teste que analisa 23 marcadores genéticos em vez de 17. Desses seis novos marcadores genéticos incluídos no novo teste, Chen correspondia com apenas quatro. A nova evidência excluiu ele como uma possível fonte de DNA encontrada na amostra mista. Além do mais, todos os marcadores genéticos na amostra puderam ser batidos com os outros dois homens que foram condenados. Com esta prova, o tribunal concedeu um novo julgamento e anulou sua condenação.

“Muitas vezes qualquer evidência de DNA recebe o selo de aprovação, mas é realmente a interpretação que importa”, ele afirmou.

Em uma pesquisa de 2013, o Instituto Nacional de Padrões e Tecnologia, em que Coble trabalha, pediu para 108 laboratórios interpretarem uma amostra de DNA inventada com quatro pessoas nela. Eles também forneceram o perfil de DNA de um suspeito falso que não foi incluído na amostra. Setenta por cento dos laboratórios identif**aram o suspeito falso como sendo uma combinação.

"Esse poder místico do DNA sobre a imaginação pública, Hampkian disse, deve deixar todos nós muitos desconfortáveis."
"Chen", disse Hampikian, "é um dos poucos casos que chamou a atenção de especialistas como ele que buscaram corrigir os erros do teste de DNA".

Métodos moleculares podem ser precisos, mas não são absolutos.

Por Kristen V. Brown

25/09/2017

HODIE MIHI, CRAS TIBI

Por Marcelo Ferreira Caixeta

Trabalho, como médico, em um hospital psiquiátrico que recebe muitos pacientes que tentaram suicídio. Agora mesmo temos 5 internados nessa condição. Infelizmente, mas muito infelizmente mesmo, noto que, uma grande parte, após a hospitalização, irá tentar o gesto de novo. Por quê?
Noto que muitos estão cansados de tudo, inclusive de tratamentos. Por exemplo: muitos são bipolares, em uso de antidepressivos; medicação que, em muitos casos, sem estabilizadores de humor (normotímicos) podem até piorar as coisas. Ora cansados de não ter quem os escute ou os entenda. Ora simplesmente cansados de falar.
Outros vão a médicos que apenas “dão remédios, sem praticamente nada saber de seus pacientes, nada conversar com eles; outros vão a profissionais não-médicos, que não têm uma visão adequada da biologia da doença depressiva, não a julgam ou não a encaram como um problema médico. Instaura-se assim um terrível abismo entre a mente e o cérebro, um abismo que , infelizmente, irá tragar muitas almas.
Grande parte já foi explícita ou veladamente abandonada pela família. A “família cansou”, dizem tanto os pacientes quanto a própria família. A “família esgotou-se”, tanto psicologicamente quanto financeiramente. Portanto, tratamentos mais adequados (e mais caros), com médicos psiquiatras que fazem a psicoterapia adequada não serão disponibilizados; e os pacientes tenderão a recair.
O paciente depressivo, o paciente psiquiátrico, o borderline, o hiperativo, o “bipolar”, etc, é alvo de rejeição por muitas famílias :“cansamos dessa menina”; “é para chamar a atenção”; “falta de Deus”; “é briguinha de namorado”; “falta de vergonha na cara, de uma boa coça, de serviço”; “já tentamos de tudo, não tem jeito não”... “Por que não tentou de uma vez por todas, com um método eficiente?”; “Por que não pulou de um prédio”?
Se o paciente suicida está depressivo, já desistiu de tudo e não acredita em mais nada, só lhe resta a família, as pessoas queridas. Se estes também desistem ou estão cansados, infelizmente o desfecho é ruim.
Me desculpem, mas é apenas um desabafo de alguém que está cansado de ver isso, e tem a sensação de estar enxugando gelo. Talvez sirva de alerta para alguns, ou de co***lo para tantos outros. Eu também estive depressivo, já por várias vezes, e Graças à Deus, tive uma esposa, filhos, pais, irmãos, amigos e amigas, que lutaram por mim. Não desistiram, não me acharam um fardo, não se cansaram, não desanimaram.
Graças à eles todos, estou aqui hoje, vivo para trabalhar pelos que estão piores que eu.

08/09/2017

Carboidrato versus Gordura: Estudo PURE, glamour e impureza
Por Luis Claudio Correia

É garantido o glamour de um estudo apresentado como destaque no Congresso Europeu de Cardiologia, com autores de renome internacional, envolvendo 135.000 indivíduos, publicado no Lancet. É a mesma garantia de sucesso que tem um blockbuster de Hollywood com autores famosos e orçamento estratosférico. Mas como sabemos, filmes de Hollywood nem sempre são os melhores, assim como estudos glamourosos nem sempre são os que trazem as melhores evidências.
Este foi um estudo de coorte prospectiva, observacional, de amostra gigantesca, recrutada em 18 países, a maioria deles de baixo-médio nível sócio-econômico. A grande repercussão deste estudo reside no fato de que seu resultado contradiz o que se tem recomendado como dieta preventiva de eventos cardiovasculares (American Heart Association - AHA). Em resumo, houve associação entre dieta rica em carboidrato e maior mortalidade, enquanto dieta rica em gordura foi associada a menor mortalidade.
Há décadas o AHA recomenda que a base da pirâmide alimentar seja constituída por carboidratos, enquanto o percentual de gordura deve ser < 10% das calorias totais. De fato, deve-se reconhecer que a recomendação do American Heart Association, copiada pela maioria das sociedades de cardiologia do ocidente, nunca foi embasada em evidências científ**as de qualidade. Essa recomendação se baseia principalmente na plausibilidade biológica: colesterol é fator de risco para doença cardiovascular, dieta rica em gordura saturada aumenta colesterol, portanto a dieta pobre em gordura previnirá eventos cardiovasculares. No entanto, não existem dados empíricos comprovando que a plausibilidade da dieta pobre em gordura se confirma como estratégia preventiva. Do ponto de vista epidemiológico, há apenas questionáveis estudos ecológicos e observacionais.
Portanto, é correto levantar a dúvida em relação à recomendação dietética preventiva de eventos cardiovasculares. Por outro lado, não é correto considerar que o estudo PURE tem poder de promover uma mudança de paradigma, como os autores tentam sugerir na frase conclusiva do artigo:

“Global dietary guidelines should be reconsidered in light of the consistency of findings from the present study …”

Na verdade, o estudo PURE não oferece um nível de evidência proporcional ao seu sucesso quanto à prova de conceito de qual a melhor dieta preventiva de eventos cardiovasculares. E há duas razão para esta minha afirmação: (1) uma teórica, relacionada ao desenho observacional do estudo e (2) outra empírica, relacionada a uma interessante peculiaridade do próprio resultado do estudo que não foi discutida pelos autores.

Não se trata apenas do PURE ser um estudo observacional, sujeito a viés de confusão. Estamos diante do maior risco de viés de confusão, que ocorre quando estudos observacionais avaliam o impacto de comportamento (behavioral studies). Isto porque comportamento tem forte associação com características de influência prognóstica, tornando impuras inferências causas a partir de associações entre exposição e desfecho. Neste sentido, o nome do estudo (PURE) soa paradoxal. Fico a imaginar como foi o processo de escolha deste nome pelos autores. Bastidores ...
Aproveitarei esse assunto para aprofundar a história do risco de viés de confusão em estudos observacionais. Na verdade, há dados mostrando uma razoável acurácia de estudos observacionais em predizer eficácia. Portanto, nem todo estudo observacional é tão impuro. Isso pode soar estranho ou diferente do que venho falando, mas explicarei.
Quando se compara de forma observacional tratamento A versus tratamento B, e a escolha destes tratamentos não tem muita associação com fatores prognósticos, estes estudos ganham mais acurácia para causalidade. Por exemplo, se comparo dois tipos de cirurgia, onde a escolha se dá pela conduta do serviço (serviço A prefere cirurgia A, serviço B prefere cirurgia B) e não pela gravidade do paciente, estes estudos tendem a ter resultados confirmados por ensaios clínicos. Mas se a cirurgia A for menos invasiva do que a cirurgia B, e a escolha se der pela gravidade do paciente, claro que haverá um imenso viés de confusão.
Portanto, há situações e situações … e aqui estamos na pior das situações em que um estudo observacional tenta inferir sobre causalidade: hábitos de vida.
Esta é a situação responsável por equívocos históricos (vitaminas, exercício, fio dental, terapia de reposição hormonal por opção da mulher). E como sabemos, todos estes estudos observacionais apresentaram sofisticadas análises multivariadas que ajustavam para conhecidos efeitos de confusão. Se o ajuste para os “conhecidos” é imperfeito, imaginem o ajuste para variáveis de confusão desconhecidas. Tudo isso gera efeito de confusão residual. E residual não signif**a pequeno.
Epidemiologicamente, dieta rica em carboidratos é sinônimo de condição sócio-econômica desfavorável, tal como reforçado pelos próprios resultados do PURE: regiões mais pobres tiveram maior ingestão de carboidrato. Um indivíduo do Zimbábue que caia do cavalo ou desenvolva um câncer poderá ter uma atendimento de pior qualidade no seu hospital comunitário, se comparado ao sueco que precise de assistência médica. Em paralelo, a dieta do Zimbábue é mais rica em carboidrato do que a dieta da Suécia. Isso me faz lembrar do estudo caricatural publicado no NEJM que mostrou associação do consumo de chocolate e sucesso da conquista de prêmios Nobel. Nível sócio-econômico pode explicar aquela associação representada na figura.

Mas devemos lembrar, a teorização acima é apenas um exemplo de potencial fator de confusão. No fundo, não sabemos que fatores poderiam estar agindo, há fatores previsíveis e imprevisíveis.
Percebo nesta discussão que parte do glamour está na confusão entre tamanho do estudo e sua assertividade. Um grande tamanho amostral é responsável por maior precisão do estudo, menor risco de erro aleatório, intervalos de confiança mais estreitos, associações estatísticas mais signif**antes. Tudo isso reduz o efeito do acaso como causador de ilusões. Mas isso não garante veracidade dos resultados.
Podemos estar com um estudo muito preciso para uma informação muito errada.
Assim, precisamos então relembrar o que é precisão.
Se fizéssemos o mesmo estudo, com a mesma metodologia, em outras 100 amostras de 135.000 pacientes, os resultados das medidas de associação (hazard ratio) seria quase o mesmo nestas 100 amostras. A isso chamados de precisão, o mesmo que reprodutibilidade.
Porém a informação que sempre será a mesma pode estar errada devido a erros sistemáticos. E aqui estamos em potencial com o maior causador de ilusões epidemiológicas: o viés de confusão.
Viés é um erro sistemático, que tende a se repetir da mesma forma. Se temos um grande tamanho amostral, o erro sistemático tende a se repetir mais vezes e o achado influenciado pelo viés terá maior significância estatística. O imenso tamanho amostral amplif**a estatisticamente um erro sistemático.
Será que o estudo PURE precisava mesmo de 135.000 pacientes? Fico a questionar como se chegou a este número, até porque não está descrito nos métodos o cálculo do gigante tamanho amostral. Sem dúvida esse tamanho amostral tem um impacto: glamour.
F**a a mensagem: precisão não é exatamente a mesma coisa que veracidade.

Até aqui argumentei com base em princípios da medicina baseada em evidências. Agora vem o argumento mais importante, o qual sugere que no caso específico do estudo PURE estamos tratando de um resultado decorrente de efeito de confusão.
Os autores se isentaram de comentar sobre o mais importante resultado do estudo: embora dieta rica em carboidrato se associe a maior mortalidade geral e dieta rica em gordura a menor mortalidade geral, nenhuma delas se associa a mortalidade cardiovascular, nem eventos cardiovasculares! Ou seja, a discussão a respeito de prevenção cardiovascular perde todo o sentido. Se alguém morreu ou viveu, não foi pela influência da dieta no sistema cardiovascular. Foi por outra coisa.

Que coisa?

Quando vemos efeitos de intervenções em mortalidade geral que não são explicados por redução nos eventos específicos que explicariam o benefício na mortalidade, estamos diante de uma forte sugestão de que os resultados decorrem de efeito de confusão.
Se a prevenção (dieta rica em gordura) ou causa (dieta rica em carbo) não ocorreu por intermédio de eventos cardiovasculares, ocorreu por que? O estudos mostram associações com morte não cardiovascular, que podem estar representando o conjunto de condições que terão uma maior mortalidade quando a assistência médica é deficitária. Ou seja, a causa do resultado são efeitos de confusão.
Não quero deixar este post mais longo... Desta forma, prometo que em postagem futura discutirei quando é melhor escolher o desfecho mortalidade geral ou mortalidade específ**a.
Mas então não seria de se esperar que a dieta rica em carboidrato tivesse maior mortalidade cardiovascular, pelos mesmos efeitos de confusão que estariam causando as outras mortes. Sim, pode ser que haja esse efeito, mas ele estaria apenas anulando uma menor mortalidade cardiovascular na dieta rica em carboidrato. O efeito de confusão poderia neutralizar um resultado que seria a favor da dieta rica em carboidrato.
Reconheço que acabo de especular. Mas como já disse, quanto ao mecanismo de confusão exato, podemos apenas especular. Confusão é um sistema complexo, imprevisível. Embora não tenhamos como prever que os mecanismos de confusão, temos como prevenir qualquer um deles quando desejamos inferior causalidade: a randomização.

Em 2015 foi publicada pela Cochrane uma revisão sistemáticas dos ensaios clínicos randomizados que que avaliaram a eficácia da redução de gordura saturada na dieta, tal como recomenda o American Heart Association. São 15 ensaios clínicos, com alto nível de heterogeneidade em seus resultados (I = 65% - vide post sobre meta-análise), sendo que a qualidade média das evidências foi considerada apenas moderada. É sempre bom lembrar que meta-análise de estudos de moderada qualidade não resulta em evidência de alta qualidade. Pelo contrário, f**a mais incerto combinar estudos problemáticos e heterogêneos.
Portanto, devemos considerar a incerteza em relação a estes assuntos, que precisa ser explorado por melhores ensaios clínicos. Ao reconhecer esta incerteza devemos concluir que a totalidade das evidências intervencionistas nos traz mais insights exploratórios do que confirmatórios.
Mas o que dizem esses insights exploratórios? Sugerem que há um pequeno efeito benéfico na restrição de gordura saturada na prevenção de eventos cardiovasculares:
The findings of this updated review are suggestive of a small but potentially important reduction in cardiovascular risk on reduction of saturated fat intake.
Ou seja, aqui temos um grande estudos observacional, com alto risco de viés de confusão sendo comparado ao conjunto de ensaios clínicos randomizados de qualidade moderada. F**a a critério de cada um decidir qual a tendência, mas torna-se bastante duvidoso se apostar nos resultados do PURE.
É frequente se utilizar o argumento da dificuldade de realizar estudos randomizados sobre dieta: como garantir que as pessoas randomizadas para dieta A de fato façam dieta A, e as pessoas alocadas para dieta B de fato comam B? Isso não é o mesmo que usar um comprimido. No entanto, essa colocação não leva em conta um conceito científico importante: contraste.
O que testa conceitos é o contraste entre os grupos, e não a perfeição na execução da recomendação, que não existe em nenhum experimento. Claro que pessoas randomizadas para dieta rica em gordura vão transgredir com carboidrato em alguns momentos, porém o efeito desejado da randomização é garantir um contraste de exposição entre os grupos. Mesmo transgredindo, o grupo gordura vai comer mais gordura do que o grupo carboidrato e vice-versa. É o contraste que testa a hipótese.
Portanto, realizar estudos intervencionistas com dieta é factível, pois estes são capazes de gerar contraste dietético e testar hipóteses. Nestes estudos estarão as respostas para nossas perguntas, não em gigantescos estudos observacionais que amplif**am efeitos de confusão.

A antítese da medicina baseada em evidências é a medicina baseada em autoridade. A autoridade dos autores, do tamanho do estudo, do destaque no Congresso Europeu. Autoridade sob a forma de glamour.
O glamour do estudo PURE nada tem a ver com a qualidade ou relevância da evidência. O problema é que nossa mente é mais seduzida por glamour do que pela rigidez do pensamento científico. Precisamos de novidades, mesmo que estas sejam falsas.
Esse estudo não faz evoluir o conhecimento científico a respeito de dieta preventiva de eventos cardiovasculares. Apenas confunde uma questão já carente de evidências. Este estudo, serve mais para nos lembrar que (1) precisão não é o mesmo que veracidade e (2) precisão pode ser uma forma de amplif**ar erros aleatórios, aumentando sua significância estatística.
Devemos reconhecer a incerteza quanto ao impacto de carboidratos e gorduras no risco cardiovascular. Incerteza das recomendações do AHA e incertezas do impuro estudo PURE. Por enquanto recomendações não devem ser baseadas em qualidade do alimento, mas sim quantidade, pois esta última é plausibilidade extrema. Seja carboidrato, seja gordura, o pior é quando um alimento é muito gostoso, nos fazendo passar dos limites da necessidade biológica. Comer demais reduz qualidade de vida no longo prazo.

Que sempre diferenciemos medicina baseada em evidências de medicina baseada em glamour. Diferenciar pureza e impureza.