09/10/2019
Hémorragie Du Post-Partum
L'Hémorragie du Post-Partum (HPP) survient essentiellement dans les deux premières heures qui suivent l'accouchement, mais le risque existe pendant 24 heures. Il concerne aujourd'hui 6 % des accouchements et justifie, à titre préventif, une surveillance médicale de la jeune maman.
1. La délivrance
La délivrance, troisième phase de l' accouchement, correspond à l'expulsion du placenta, mais aussi des membranes amniotiques et du cordon ombilical. Quelques minutes après la naissance, les contractions reprennent, mais avec une intensité plus faible c'est le muscle utérin qui se rétracte pour favoriser la sortie du placenta. Ce dernier est composé d'une multitude de vaisseaux sanguins qui convergent vers le cordon ombilical pour alimenter le fœtus en oxygène et nutriments. Une fois expulsé, les artères qui l'alimentent doivent alors se refermer progressivement pour ne plus saigner, sous l'effet mécanique exercé par la rétraction de l'utérus.
Une hémorragie du post-partum peut cependant survenir dans les 24 heures suivant l'accouchement. La plupart sont diagnostiquées dans les deux heures, période durant laquelle la maman reste sous la surveillance de l'équipe en salle de naissances.
Elle se manifeste par une perte sanguine supérieure à 500 ml pour un accouchement par voie basse et de 1 000 ml en cas de césarienne, car les pertes en cours de césarienne sont toujours plus importantes.
Une hémorragie est dite sévère, si ces pertes atteignent respectivement 1 000 ml et 1 500 ml. Elles peuvent être mesurées, lors d'un accouchement par voie basse, par des poches placées, après la sortie du bébé, sous les fesses de la mère.
2. Prévention
Un certain nombre de mesures sont prises à titre préventif. En plus des consultations prénatales, chaque femme enceinte bénéficie d'une consultation d'anesthésie. Elle vise à mettre en place les mesures minimales nécessaires à la prise en charge des patientes en cas d'hémorragie.
Les situations comportant un risque prévisible sont principalement les femmes présentant à la dernière échographie un placenta praevia (situé devant le col de l'utérus) ou une suspicion de placenta accreta (adhérant de manière anormale à l'utérus). Ces patientes à haut risque seront orientées vers une maternité bénéficiant du plateau technique le plus adapté.
3. Surveillance
Dans les heures qui suivent l'accouchement et tout au long du séjour à la maternité, l'équipe soignante examine très fréquemment à la fois le volume et la consistance de ce qu'on appelle les lochies, ces pertes de sang physiologiques (normales) après un accouchement.
La surveillance de la maman pendant les deux heures suivant l'accouchement permet également de surveiller la fréquence cardiaque, la pression artérielle et la tonicité de l'utérus. Une augmentation du rythme cardiaque et une baisse de tension sont des signes évocateurs pour diagnostiquer une hémorragie débutante.
En cas de doute, un prélèvement sanguin réalisé sur le doigt de la patiente permet de mesurer instantanément son taux d'hémoglobine.
Si le diagnostic est confirmé, on recherche les causes du saignement et on mobilise une équipe pluridisciplinaire, c'est un cas d'urgence obstétricale.
4. Cause
La cause la plus fréquente de l'hémorragie est l'atonie utérine. En fin de parcours, l'utérus se contracte de moins en moins bien. La rétention placentaire, les plaies cervico-vaginales ou les complications hémorragiques d'une césarienne sont également des causes identifiées". Pour prévenir une atonie utérine, on surveillera plus particulièrement les grossesses multiples, les femmes qui ont eu plus de quatre enfants, un gros bébé, un travail très long ou les femmes de plus de 35 ans.
L'hémorragie peut également survenir dans le contexte d'une expulsion partielle ou une absence d'expulsion du placenta dans les 30 minutes suivant l'accouchement.
5. Prise en charge
Dans ces deux cas, l'équipe médicale va explorer à la main l'utérus pour retirer des restes de placenta (la révision utérine) ou la totalité du placenta (délivrance artificielle). Ce geste est effectué sous péridurale ou, si besoin, sous anesthésie générale. Il est associé à une perfusion d'ocytocine pour favoriser la rétractation de l'utérus. La grande majorité des hémorragies s'arrête là.
Mais si malgré tout l'hémorragie continue, on a recours à un médicament plus puissant, les prostaglandines, administrées en perfusion, qui favorisent la rétraction de l'utérus.
Si l'état de la patiente est stable, on pourra ensuite avoir recours à un radiologue spécialisé pour pratiquer une embolisation, justifiant parfois un transfert de maternité. Il s'agit d'obstruer les artères de l'utérus avec des produits à l'aide d'un cathéter. Si l'état n'est pas stable, le gynécologue pratiquera un geste chirurgical en réalisant des ligatures (des nœuds) sur les artères de l'utérus. La pratique de l'hystérectomie (ablation de l'utérus) reste quant à elle rarissime.
