02/05/2026
Dziś trzeci post dla studentów (i na razie ostatni) - ponieważ mam z tego frajdę, a jeśli młody człowiek wyrobi sobie odpowiednie nawyki, to już w ogóle klawo ;).
Kiedyś będę Waszym pacjentem, uczcie się!
----
Czas na kaniule dożylne, zwane potocznie "wenflonami".
Tak, można źle zakładać kaniule obwodowe, nawet jak się to robi całe życie.
Na ten temat można pisać książki (i są zresztą takie), ale poniżej szybki shot subiektywnie wybranych, krytycznie ważnych informacji.
Oczywiście post jest (w teorii) dla studentów, ale myślę, że i doświadczony medyk coś z niego wyniesie (chociażby zmniejszenie rutyny, która naturalnie wkrada się w codzienne czynności).
Co więcej, na blogu często poruszam kazuistykę typu przypadek 1 na nie-wiadomo-ilu-pacjentów, a o "trywialnych" rzeczach też trzeba pisać i czytać.
----
1️⃣ Kaniula dożylna (jak sama nazwa wskazuje) służy do kaniulacji żył, a NIE do odbarczania prężnej odmy opłucnowej.
Czasy kiedy pomarańczowy wenflon (u dorosłych) Z WYBORU był w tym celu używany, na szczęście minęły. Do igłowej dekompresji odmy prężnej są komercyjnie dostępne, dedykowane, długie igły (w sztywnych osłonkach).
----
2️⃣ NIE każdy pacjent wymaga założenia kaniuli. Trzeba pamiętać, że nikt nie wymyślił bezboleśnie zakładanej igły, a poza tym każda kaniulacja = ryzyko zakażenia.
Wenflon zakładamy, gdy:
➡️ chcemy podać lek / leki drogą dożylną,
➡️ spodziewamy się / przewidujemy, że pacjent może wymagać farmakoterapii tą drogą (podczas dalszej części interwencji / pobytu na SOR).
Każde działanie (nawet pozornie "błahe") musi mieć swoje wskazanie i logiczne uzasadnienie. Wiedz, że rekomendacje zalecają (w miarę możliwości, mając na względzie stan pacjenta) jak najszybsze usunięcie kaniul założonych w warunkach przedszpitalnych i zastąpienie ich nowymi.
U "cięższych" pacjentów zabezpiecz dwa wkłucia dożylne (na wypadek gdyby jedno się wyrwało).
----
3️⃣ Tak, dorośli pacjenci również mogą panicznie bać się igieł.
Miałem kiedyś pacjenta po upadku z wysokości na budowie - zdecydowanie wymagał zabezpieczenia dostępu donaczyniowego.
Miał posturę komandosa z filmów (serio - wielkie chłopisko), a gdy zakomunikowałem, że będę zakładał wenflon, wydawał z siebie dźwięki jak mała, przestraszona dziewczynka.
Ludzie boją się różnych rzeczy: pająków, węży, krwi, wysokości, ciasnych pomieszczeń, otwartej przestrzeni, tłumu, wystąpień publicznych, lotu samolotem itd. Żaden z lęków nie jest bardziej "uzasadniony" (dla osoby dorosłej) od drugiego. Nie wolno nam wyszydzać pacjentów z needle phobia (lęk przed igłami), czy bagatelizować zgłaszanych przez nich obaw. To skrajnie nieprofesjonalne. Pacjent realnie odczuwa bardzo silny lęk (i nie ma na to wpływu).
U wspominanego pacjenta (z budowy) podaliśmy mida*olam donosowo (in). Poszkodowany po paru minutach "wyluzował się", dzięki czemu komfortowo (dla niego i dla mnie) założyłem dostęp iv. Chory był stabilny, dlatego był czas na takie działanie.
----
4️⃣ Nie zawsze udaje się założyć wkłucie dożylne. Pamiętaj, że masz szereg leków, które można podać donosowo* (z użyciem dedykowanego atomizera, szczególnie u dzieci).
*mida*olam, keta*ina, fenta*yl (tak, muszę wstawiać "*")
Miej niski próg podjęcia decyzji o wkłuciu doszpikowym, gdy pacjent tego wymaga (np. NZK, cięższy uraz). Wszystkie leki, które możesz podać iv, możesz też podać io (doszpikowo).
----
5️⃣ U pacjenta u którego NIE musisz toczyć szybko płynów, NIE musisz zakładać potężnej kaniuli (tj. np. pomarańczowej / 14G).
Mniejsze światło, aby podać np. metoklopramid spokojnie wystarczy.
----
6️⃣ Absolutnie NIE musisz rutynowo podłączać kroplówki, aby "utrzymać drożność wkłucia".
Jest wprost przeciwnie - podawanie bez sensu i bez wskazań płynów np. pacjentowi z niezatamowanym krwawieniem wewnętrznym, który ma tętno obwodowe (→ taki pacjent NIE powinien otrzymywać płynów) powoduje:
➡️ destabilizację powstałych skrzepów,
➡️ nasilenie krwawienia,
➡️ wypłukanie erytrocytów, osoczowych czynników krzepnięcia itd.
[doczytaj o koagulopatii z rozcieńczenia, ang. dilutional coagulopathy]
Podawanie płynów, aby "utrzymać drożność wkłucia" nie ma żadnego uzasadnienia, a co więcej (np. w niektórych urazach) - SZKODZI.
Czasem moja praca polega na tym, że non-stop zakręcam bezsensownie kapiące kroplówki u urazowych pacjentów. To jest prawdziwa plaga.
❗Pacjent urazowy (z izolowanym krwawieniem), który NIE ma tętna obwodowego powinien dostać bolus 250 ml płynów → ocenia się odpowiedź na płynoterapię → jeśli jest tętno wyczuwalne obwodowo, płynów NIE podajemy → często powtarzamy re-ocenę (za: PHTLS).
Kroplówka dla każdego to nagminny błąd. Mamy tendencję do nieuzasadnionego "przelewania" poszkodowanych po urazach.
----
7️⃣ Jeśli nie udało się założyć wkłucia iv, mów śmiało i głośno na SORze: "próbowałem / próbowałam, nie udało mi się, nie chciałem / nie chciałam narażać pacjenta na dalszy, niepotrzebny ból".
Pamiętaj, że różni ludzie mają różną tolerancję na bodziec bólowy. Ty np. komfortowo oddajesz krew. Dla kogoś innego trzecia próba założenia kaniuli to prawdziwa tortura. Co więcej, są miejsca mniej bolące i bardzo bolące, o czym przekonał się każdy, kto ma większy tatuaż.
To żaden wstyd, ja też mam pacjentów, których nie mogę zakłuć (lub też kłuję ostatecznie jakąś drobnicą).
Wstydem (żeby nie wyrażać się gorzej) jest ściemnianie, np. przyklejanie kaniuli do skóry czy umieszczanie jej podskórnie + oklejanie. Serio, niektóry tak robią.
Niedrożne kaniule (tj. nieznajdujące się w świetle naczynia) koniecznie wyjmij, aby nie zmylić personelu medycznego pracującego na dalszym etapie opieki nad chorym.
----
8️⃣ Do dezynfekcji skóry używaj zamkniętych, nasączonych gazików ("leko").
NIE możesz psikać czymś na skórę i używać niejałowych, materiałowych kompresów 5x5 cm. One non-stop mają kontakt ze środowiskiem (leżą w otwartym opakowaniu) i "zbierają" wszystko co jest dookoła (w tym aerozole, które powstały np. po zabezpieczaniu pacjenta z zapaleniem płuc, u którego była prowadzona tlenoterapia).
Przecieramy i nie dotykamy żyły. Jak gazik jest brudny - przecieramy jeszcze raz.
----
9️⃣ A w ogóle to rozmawiaj z pacjentem, co będziesz robić / co robisz. Dopiero bycie w roli pacjenta / pozoranta na ćwiczeniach uświadamia ten truizm.
Jak np. nagle ktoś ci szarpie rękę, prostuje ją na siłę, zakłada energicznie mankiet do mierzenia ciśnienia, to pojawiają się w głowie różne, nie do końca kwieciste słowa, które cisną się na usta.
Pacjent to nie jest plastikowy fantom czy trenażer, na którym mechanicznie wykonujemy procedury i fajrant, pora na CSa. Mamy (według badań) bardzo wysokie zaufanie społeczne, nie schrzańmy tego.
----
🔟 Jak kłujesz pacjenta pediatrycznego, to musisz z nim rozmawiać / zabawiać go (jeśli jego etap rozwoju i stan na to pozwala). Musisz także komunikować się z rodzicem / opiekunem.
Spokojniejszy rodzic / opiekun = spokojniejsze dziecko. "Zatrudnij" rodzica (opiekuna), aby mówił do dziecka, czy kierował jego uwagę gdzie indziej (zabawka, bajka z telefonu itd.).
U mocno bólowych dzieciaków (np. oparzenia) warto najpierw podać opio*dy donosowo. Następnie (w bardziej komfortowych dla wszystkich warunkach), jeśli dziecko tego wymaga (np. długi transport, silny ból), można założyć wkłucie iv.
----
1️⃣1️⃣ Do KAŻDEJ kaniuli musisz podłączyć kranik 10 cm (por. zdjęcie do posta). Przyklej go do skóry plastrem.
Kranik musi być uprzednio wypełniony NaCl 0.9% lub lekiem, który chcesz podawać z użyciem pompy. Jeśli chcesz włączyć np. noradrenalinę, propofol czy mida*olam w pompie infuzyjnej, a kranik wypełnisz NaCl 0.9%, to lek może dotrzeć do pacjenta po wielu, wielu minutach.
Analogicznie, jeśli podałeś lek w bolusie (szybkie wstrzyknięcie przez kranik), musisz go przepłukać (inaczej część zostanie w drenie). Jest to super-ważne w przypadku niektórych leków (np. 100 mikro fenta*ylu ma objętość 2 ml!).
Używanie kraników 10 cm zapewnia zarówno właściwą ergonomię pracy, jak i zmniejsza ryzyko zakażeń. Dodatkowo - masz port do podawania leków i port np. do podłączenia kroplówki, czy leku w pompie. "Pobaw się" (jakkolwiek dziwnie to brzmi) kranikiem - zobacz, w jakiej pozycji jest "otwarty", a w jakiej "zamknięty". Możesz spotkać się z tym, że pacjent będzie miał założone dwa kraniki (jeden za drugim).
[w ogóle zaprzyjaźnij się z omawianym sprzętem, bo możesz też go używać do podawania adenozyny czy bolusowania płynów z użyciem kroplówki i strzykawki 20 ml]
Uwaga! Jeśli pacjent wymaga szybkiego toczenia płynów NIE używaj dłuższych kraników (50 cm). Im dłuższą drogę musi przebyć płyn, tym wolniej kapie. Dla ambitnych, a więc jak mniemam - wszystkich tu obecnych: doczytaj o prawie Hagena-Poiseuille'a (które również tłumaczy, dlaczego długie wkłucie centralnie NIE nadaje się do szybkich przetoczeń).
U pacjenta którego szczelnie izolujesz termicznie, rutynowo używaj 150-centymetrowych przedłużek do pompy infuzyjnej. Dzięki temu nie będziesz musiał / musiała go odkrywać (utrata ciepła!) i szukać kaniuli (aby podać np. kolejną dawkę fenta*ylu). Oczywiście dren wypełniamy, a leki "popychamy" z użyciem soli fizjologicznej (objętość takiego drenu to 2 ml).
----
1️⃣2️⃣ Krzywa uczenia się - niektórzy (wybrane) czynności proceduralne opanowują nieco szybciej, inni - trochę wolniej.
Ja należałem do tej drugiej grupy (i w ogóle się tego nie wstydzę).
"Nie porywaj się" na kłucie pacjentów z tzw. "trudnymi" żyłami, jeśli nie opanowałeś / opanowałaś dobrze kaniulacji w łatwiejszych warunkach. Jak wyżej - kłucie boli, pacjent nie musi bez sensu cierpieć.
Ogarniesz z czasem! Aby dobrze kaniulować, trzeba kaniulować.
----
1️⃣3️⃣ Ja wiem, że warunki przedszpitalne są czasem wymagające, ale staraj się często zmieniać rękawiczki.
Ja zawsze pracuję w dwóch parach. Para WEWNĘTRZNA to para "czysta", służąca wyłącznie do tego, aby szybko zdejmować stare i zakładać nowe rękawiczki.
Para ZEWNĘTRZNA to z kolei para "robocza", którą potrafię zmieniać nawet parę razy podczas dłuższej akcji.
Optymalnie kaniuluj "świeżymi" rękawiczkami (a przynajmniej - "mało zużytymi").
----
1️⃣4️⃣ Niektóre kaniule dożylne są (delikatnie mówiąc) marnej jakości. Mówiąc wprost - igły są tępe i trudno nimi przebić skórę.
Jeśli masz nieprzyjemność na nich pracować - zgłoś grzecznie problem osobie zarządzającej zamówieniami na oddziale. Kaniule to jedna z ostatnich rzeczy, na których warto oszczędzać.
----
1️⃣5️⃣ Złotym standardem powinny być kaniule "bezpieczne", którymi nie da się zakłuć. Jeśli ich nie masz, jak wyżej - zgłoś problem.
----
1️⃣6️⃣ Wkładaj OD RAZU igły do pojemnika twardościennego, nie chodź z igłą przez całą salę i nie podawaj igły komuś innemu - ryzyko zakłucia!
Wymieniaj pojemniki twardościenne na nowe odpowiednio wcześnie, a nie wtedy, gdy igły się z niego wysypują / wystają.
----
1️⃣7️⃣ Oczekuj przedstawienia jasnej procedury poekspozycyjnej (tj. procedury po zakłuciu).
----
1️⃣8️⃣ Do kaniul obwodowych MOŻNA (w warunkach ratunkowych) podawać presory (np. adrenalinę, noradrenalinę).
Pacjent absolutnie NIE musi w tym celu mieć założonego wkłucia centralnego. Nie ma potrzeby wołania na SOR anestezjologa, aby każdemu pacjentowi zakładał wspominane wkłucie. Wprost przeciwnie - to drastycznie wydłuża czas pobytu w SOR, podczas gdy pacjent powinien np. szybko trafiać do pracowni diagnostyki obrazowej lub na salę operacyjną.
----
Lista z całą pewnością nie jest kompletna. Jeśli ktoś uważa, że brakuje jakiegoś istotnego punktu, można napisać komentarz :).
Powodzenia!
ps. Niezmiennie zachęcam studentów do proponowania kolejnych tematów z tej serii!
